陸豐市“11.12”東海鎮東河兩岸升級改造工程親水平臺坍塌事故調查報告
2018年11月12日22時40分許,陸豐市東海鎮東河兩岸升級改造工程“親水平臺”(龍山小學對面)建設工地發生一宗坍塌事故,造成1人死亡。
事故發生后,陸豐市委、市政府領導高度重視,要求立即組織救援,全力搶救傷者,查明事故原因,吸取事故教訓。按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規的規定,市政府成立了由市安監局牽頭,聯合市住建局、市公安局、市人社局、市總工會等單位組成的“11·12”東海鎮東河兩岸升級改造工程親水平臺坍塌事故調查組。同時,聘請相關專家參與事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,注重發揮各部門職能作用,認真查清事故情況。事故調查組通過現場勘驗、調查取證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,分析了事故暴露的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的措施建議。現將事故調查情況報告如下:
一、事故發生經過、應急處置和善后情況
(一)事故發生經過
2018年11月12日20時40分許,惠州市建設集團建筑工程有限公司駐陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目部施工人員開始對近水平臺D-N/43-44軸進行混凝土澆筑作業。至22時左右完成該段混凝土澆筑,當班工人離開該工作面前往另一處施工作業。22時40分許已完成澆筑作業的D-N/43-44軸平臺突然坍塌,現場施工員沈喜水立即對當班作業人員進行清點,經清點發現少了一名模板工人覃仁榮,隨后發現覃仁榮被坍塌模板壓在D/44軸作業面外。現場管理人員立即組織搶救傷者,同時撥打120急救電話。管理人員安排起重吊車將工作面原有鋼筋吊起,組織工人清理模板,23時30分左右覃仁榮從被壓模板下抬出,并送至陸豐市人民醫院搶救。11月13日3時許,覃仁榮因搶救無效死亡。
(二)事故應急處置情況
1.現場應急處置情況。事故發生后,東河兩岸改造升級市政工程項目部立即安排吊車起吊鋼筋,組織五十多名工人清理模板,對被壓工人覃仁榮開展搶救工作,同時,撥打120急救電話并報警。
2.事故后處置情況。接報后,陸豐市委市政府高度重視,安排市安監局、市住建局會同東海鎮人民政府前往現場。經現場搜救,被壓工人覃仁榮傷勢過重,經陸豐市人民醫院搶救無效死亡。
(三)事故善后處理情況
事故發生后,陸豐市委市政府高度重視,認真協調事故的善后處理工作,經組織施工單位與死者家屬協商,達成善后處理協議,施工單位賠償死者家屬人民幣91萬元,一次性付清。死者家屬情緒穩定,已將死者(覃仁榮)尸體火化并帶回老家安葬,該起事故未造成社會不穩定因素。
二、人員傷亡和直接經濟損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經濟損失120多萬元(含賠償金),具體傷亡名單如下:
覃仁榮,男,漢族,1968年10月出生,小學文化,已婚,身份證號碼5130**********2975,戶籍地四川省宣漢縣七里鄉斷橋村5組118號,現住汕尾市四馬路千金媽大巷2號,長期在汕尾地區從事建筑木工,2018年10月進入陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目部木工班組工作,事故發生后送陸豐市人民醫院搶救無效死亡。
三、事故相關情況
(一)項目工程基本情況
該工程項目名稱為陸豐市東河兩岸改造升級市政工程,位于陸豐市東海鎮,項目起點龍潭橋,終點神沖橋,雙向全長8公里;主要內容包括親水平臺2座,游憩綠地,護欄及人行道,道路拓寬及地下管線改造,河邊綠化帶改造,河道清淤等,建筑安裝工程費用約4000萬元。工程業主方為陸豐市東海鎮人民政府,施工方為惠州市建設集團建筑工程有限公司,監理單位為深圳市建星項目管理顧問有限公司。經陸豐市公共資源交易中心評審委員會評審,2017年11月14日惠州市建設集團建筑工程有限公司定為項目的勘查設計施工總承包中標單位,2017年12月16日深圳市建星項目管理顧問有限公司定為項目的監理單位。
根據市委、市政府改造部署和《陸豐市城市總體規劃》的要求,東河兩岸改造升級市政工程由東海鎮政府作為業主單位,東海鎮政府委托廣東建筑藝術設計院有限公司設計。由于陸豐市創建文明城市及緩解交通擁堵的需要,市政府要求該工程項目盡早動工,因此該項目在申請審批許可手續的同時,先提前動工建設。于是東海鎮政府作為業主單位在未取得建筑工程施工許可證的情況下要求施工單位進場施工。2017年12月9日惠州市建設集團建筑工程有限公司成立了陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目部,2018年7月項目開工。事故平臺為該工程項目的一部分,于2018年10月初開工,2018年11月6日開始搭建模板,11月8日完成模板搭建工作,11月9日開始安裝鋼筋,11月11日完成鋼筋安裝工作,11月12日20時40分許澆筑混凝土。
(二)設計施工單位基本情況
2017年11月14日經陸豐市公共資源交易中心評審委員會評審,確定惠州市建設集團建筑工程有限公司、廣東省工程勘察院、廣東建筑藝術設計院有限公司(聯合體)為陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目的勘查設計施工總承包中標單位。惠州市建設集團建筑工程有限公司統一社會信用代碼:91441300196004846Y,公司類型:有限責任公司(法人獨資),住所:惠州市南壇北路38號,法定代表人:葉建新,注冊資本:人民幣一億零五百萬元,成立日期:1993年4月26日,經營范圍:工業與民用建筑工程施工,市政工程,園林古建筑工程,鋼結構工程,裝飾裝修工程,土石方工程,環保工程,地基基礎工程,機電工程,建筑幕墻工程,城市及道路照明工程,拆除工程,園林綠化工程設計、施工、養護,管道工程(通訊、燃氣、水電、排污),建筑防水補漏工程,建筑智能化工程,建筑水電安裝工程,體育場地設施工程,工程咨詢服務,物業管理,廣告經營,房地產開發經營,增值電信服務,銷售:建筑材料(含河砂)、電子器材、機械設備 (依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。營業期限:長期。
建筑業企業資質證書(一)編號:D244079048,資質類別及等級:建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級,有效期至2021年4月28日;建筑業企業資質證書(二)編號:D344077381,資質類別及等級:建筑裝修裝飾工程專業承包二級、古建筑工程專業承包三級、鋼結構工程專業承包三級,有效期至2020年12月14日。安全生產許可證編號:(粵)JZ安許證字〔2017〕091468延,許可范圍:建筑施工,有效期至2020年6月30日。
(三)監理單位基本情況
2017年12月16日經陸豐市公共資源交易中心評審委員會評審,確定深圳市建星項目管理顧問有限公司為陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目的監理單位,公司統一社會信用代碼:914403002795437735,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市福田區振興路3號建藝大廈14樓東,法定代表人:趙陽,成立日期:1998年4月17日。工程監理資質證書編號:E144010241,有效期至2019年6月23日,資質等級:房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級、可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。
四、事故發生的原因
經調查組人員詢問現場人員情況以及專業技術人員現場勘查和查閱工程相關資料,認定該事故的發生有如下原因:
(一)事故直接原因
1.施工平臺為涉水工程,地基采用沙土回填,現場土基松軟,承載能力弱,現場模板支撐缺乏有效固定;
2.腳手架采用桉木支撐,支撐效果差,內架橫桿違規使用無約束效力的薄木板,腳手架并未設置剪刀撐、斜撐,未形成有效約束;
3.現場施工實際與施工方案不符;
4.施工人員安全意識差;
5.施工管理人員未對施工人員進行有效安全技術交底。
6.監理人員監督不到位,專職監理工程師在施工過程中未旁站。
綜上所述,以上原因是造成該次坍塌事故的主要原因。
(二)事故間接原因
建設單位(業主單位)東海鎮人民政府在未取得建筑工程施工許可證的情況下,要求施工單位惠州市建設集團建筑工程有限公司進場施工趕進度是事故發生的間接原因。
五、事故性質的認定以及對事故責任人的處理建議
(一)事故性質認定
經調查取證及綜合各方面情況,認定該起事故是一起一般性建筑施工領域安全生產責任事故。
(二)對相關單位(人員)處理建議
事故調查組依據有關法律法規,對事故有關責任單位和責任人員提出處理建議:
1.東海鎮人民政府為陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目建設單位,在未取得建筑工程施工許可證的情況下要求施工單位進場施工,對事故發生負有責任,建議由市政府對其主要負責人進行約談,責令其立即完善建筑工程施工許可及相關手續。
2.事故工程施工單位惠州市建設集團建筑工程有限公司在本起事故中存在的其他問題,建議由市安監局根據有關規定進行處罰。
3.駱國華,陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目負責人,事故發生時不在現場,對施工現場安全管理措施落實不到位,對施工現場存在的安全隱患未能及時落實整改措施,對事故的發生負有責任。其行為違反了《安全生產法》的有關規定,建議由市安監局根據有關規定進行處罰。
4.程光軍,陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目原監理人員,在工程施工階段監理中,對關鍵部位、關鍵工序的施工質量實施未能落實全過程現場跟班監督,對事故的發生負有責任。其行為違反了《安全生產法》的有關規定,建議由市安監局根據有關規定進行處罰。
5.覃仁榮,陸豐市東河兩岸改造升級市政工程項目部木工班組工人,發現不安全因素未立即向現場安全生產管理人員報告,未遵守安全操作規程冒險作業,其行為違反了《安全生產法》第五十四、第五十六條,對事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究責任。
六、事故教訓和防范措施建議
該起事故的發生,暴露出我市在工程建設領域安全生產監管方面存在一些突出問題。為深刻吸取事故教訓,舉一反三,進一步強化全市建筑行業安全生產管理,提出如下措施建議:
(一)各鎮(場、區)、各有關單位要深刻吸取事故教訓。強化紅線意識和底線思維,嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,加強建筑行業領域的安全監管,徹底排查各類隱患,狠抓安全生產責任落實,打擊非法違法建設行為,切實堵塞安全漏洞,嚴防各類事故發生,促進全市建筑施工領域安全形勢持續穩定好轉。
(二)建筑行業主管部門要加強在建工程安全監管。深入開展建筑施工領域大檢查大整頓活動,嚴格落實關閉取締、嚴厲追責的打擊措施,消除安全隱患,進一步規范建筑施工安全管理。要加強對建筑施工項目教育培訓的業務指導和政策引導,將施工現場作業人員安全培訓情況納入日常的監督抽查內容,重點加強對建設項目臨時用工人員先培訓后上崗情況的監督檢查,提升作業人員安全生產意識,確保人民群眾生命和財產安全。
(三)各工程建設單位要落實工程管理制度。建設單位(包括各級重點項目建設指揮部)要依法辦理招投標、施工許可和安全質量備案手續;嚴格審查施工單位資質,堅決杜絕違法招投標,擅自組織施工等非法違法行為,要嚴格按照招投標管理規定,不得違法發包、肢解發包,不得以任何理由降低工程質量,要根據工程實際,科學、合理安排工期,杜絕搶工期、趕進度情況發生,從落實制度上防范安全事故。
(四)各工程施工單位要嚴格落實工程管理制度。按照經審查合格的施工圖設計文件和施工技術標準進行施工,要加強重大危險源工程管控,督促施工、監理等單位嚴把方案編審、交底、實施及工序驗收“四關”,督促企業嚴格落實施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班制度,落實企業負責人帶班檢查、項目經理帶班生產、項目總監旁站監理等制度。嚴格審查施工單位資質和各類管理人員資格,杜絕擅自組織施工等非法違法行為,從制度上防范安全事故。施工單位要建立和完善安全生產教育培訓機制,管理人員和一線作業人員必須經三級教育培訓合格,取得崗前培訓證書后持證上崗,切實提高從業人員業務素質和安全生產意識。
(五)各工程監理單位要嚴格履行安全監理職責。監理單位要按照法律法規、技術標準、設計文件和工程承包合同規定,派選符合條件、數量的監理人員,對工程質量、安全實施全程監督。嚴格審查施工單位資質及管理人員資格,督促施工單位落實安全制度,發現存有重大隱患或違法施工行為,責令停止施工并向建設行政主管部門報告。
陸豐市“11·12”東河兩岸升級改造工程親水平臺
坍塌事故調查組
2018年12月25日
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