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　　2020年6月11日上午，橋沖鎮溪碧村在疏通積水搶險救災過程中，該村赤姑池四巷3號屋前一幅獨立磚墻（俗稱照壁）突然倒塌，事故造成二人死亡。

　　事故發生后，陸豐市委、市政府領導高度重視，要求立即組織救援，全力搶救傷者，查明事故原因，吸取事故教訓。按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，市政府成立了由市應急管理局牽頭，市農業農村局、市住房和城鄉建設局、市公安局、市人力資源和社會保障局、市總工會、橋沖鎮人民政府等單位組成的“6·11”橋沖鎮溪碧村墻壁倒塌事故調查組。同時，聘請相關專家參與事故調查。

　　事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過調查取證和綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關人員和相關單位的處理建議，并針對事故發生的原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施建議。現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　（一）搶險救災工程相關情況

　　橋沖鎮溪碧村屬于低洼地，因連日大雨造成村內大面積積水。為及時疏通村內積水，防止汛期期間再降暴雨引發災害事故。6月9日溪碧村緊急決定交由長期在橋沖鎮溪碧村附近做零散工程的林**的施工隊伍負責積水疏通搶險救災工程。疏通積水的主要做法是用挖機挖一條寬度0.55米、深度0.45米的排洪溝，再埋入直徑30厘米的管道，將積水排出。

　　（二）施工隊伍情況

　　該施工隊伍由林**組織，平時在陸豐市內承接零散小工程，施工隊伍人員不固定。在承接橋沖鎮積水疏通搶險救災工程后，將該工程交由橋沖鎮溪碧村人陳**（死者）全權負責。施工人員大部分由陳**臨時雇請。

　　（三）事故現場勘查情況

　　1.事故現場倒塌墻壁厚0.2米，長3.6米，高2.2米，用灰砂砌塊砌筑而成，面層沒有抹灰，屬于村民自建臨時墻壁，沒有經過正規單位設計和正規施工，沒有工程技術資料，施工不規范。基礎僅設置一側大放腳(埋深0.15米，寬0.2米)，沒有結構埋深處理，而是直接置筑于巷道路面上，形成向巷道一側的偏心。巷道路面原鋪有水泥，因鋪設排水管道需要進行了清理，現場為沒有壓實的回填黏土。

　　2.巷道寬2.4米，在其中間開挖的應急排洪溝寬0.55米，深0.45米，排洪溝邊線距離墻壁0.6米；事故發生后，排洪溝兩側土體沒有發現坍塌現象;事故現場未見防坍塌防護設備設施。

　　（四）事故相關人員情況

　　林**，群眾，男，漢族，身份證號：441522197612******，戶籍地陸豐市金廂鎮頂蕉園村東區六巷3號，是橋沖鎮溪碧村積水疏通搶險救災工程承攬人。

　　陳**，群眾，男，漢族，身份證號：442530197008******，戶籍地廣東省陸豐市橋沖鎮溪碧村后園八巷3號，是橋沖鎮溪碧村積水疏通搶險救災工程現場負責人。

　　林*堂，群眾，男，漢族，身份證號：441522198010******，戶籍地陸豐市金廂鎮頂蕉園村西區一巷2號，協助陳**開展工作，是林**的侄子。

　　曾**，群眾，男，漢族，身份證號：441522198712******，戶籍地陸豐市河西鎮新陸村委會南門洋村35號，是挖機司機。

　　（五）氣象情況

　　6月上旬橋沖鎮受“龍舟水”氣候影響大量降雨，6月1日8時至6月10日8時，橋沖鎮累計降水量為435毫米，其中,6月7日降雨量為158毫米，6月8日降雨量為166毫米，達到大暴雨級別。事故當天橋沖鎮天氣晴朗，排除自然災害因素。

　　二、事故發生經過、事故救援和善后情況

　　（一）事故發生經過

　　6月11日上午8點，陳**指派挖機司機曾**在溪碧村赤姑池四巷3號屋前挖排洪溝，施工過程中屋主張*（死者）出來阻止，曾**勸張*進屋無效后，陳**過來協調，經協調后挖溝工作繼續開展。臨近9點，挖機司機曾**完成挖溝工作后，將挖機退出巷子，并在空地上坐著喝茶。張*還在現場未進屋，陳**在等待其他施工人員來鋪管時，因太陽較大，就用一根鐵鏟架在挖好的溝兩邊，坐在鏟柄上于照壁陰影處乘涼，與張*聊天。

　　約五分鐘后，挖機司機曾**看到獨立磚墻有倒塌的跡象，趕緊喊陳**和張*離開。陳**從溝里爬出準備跑時，獨立磚墻倒塌將陳**和張*壓在下面。挖機司機曾**趕緊大喊“出事了，快來人”，林*堂和附近的施工人員趕來施救，因張*被壓住腳，眾人合力抬起墻壁，將張*拉出。陳**被整幅墻壁壓住難以救出，一名施工人員使用挖機將墻壁抬起，其他施工人員使用電錘將墻壁分解，才將陳**救出。張*當場死亡，陳**在送往醫院過程中，在橋沖鎮橋頭遇到120急救人員，經急救人員搶救無效死亡。

　　（二）事故應急處置情況及應急處置評估意見

　　1.事故報告情況。事故發生后，現場施工人員在施救過程中撥打了120急救電話，林*堂撥打林**電話告知現場出現事故，林**趕往現場并電話通知溪碧村干部。9:26許現場施工人員撥打“110”報警電話。

　　2.事故應急處置情況。接報后，陸豐市委市政府高度重視，許偉明市長立即指派市委常委、政法委書記陳武鋼，市人大常委會副主任楊少維趕赴現場指揮救援和維穩工作。市委常委、常務副市長林義清指派市應急管理局局長吳少鵬帶領相關人員趕赴現場指導事故處置工作，同時要求橋沖鎮做好善后處置工作。9:30許溪碧村兩委干部趕到現場開展救援工作，10:00許橋沖鎮書記、鎮長帶領相關人員、橋沖鎮派出所，以及陸豐市應急管理局相關人員先后到達現場開展救援。經現場救援，被壓人員張*當場死亡，陳**傷勢過重，經陸豐市人民醫院急救人員搶救無效死亡。

　　3.應急處置評估結論。相關部門和當地鎮政府及時啟動事故應急預案，市應急管理局、市公安局、橋沖鎮人民政府等部門領導立即帶人趕赴事故地點，開展應急處置工作。事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，現場處置措施得當，善后工作有序，在事故應急處置中無衍生事故，未發現救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現象。

　　（三）事故善后處理情況

　　事故發生后，陸豐市委市政府高度重視，積極協調事故的善后處理工作，組織橋沖鎮人民政府及相關部門對死者家屬進行慰問。6月18日，林**經與兩名死者的家屬協商，達成了協議，賠償死者家屬各項賠償金共計人民幣壹佰壹拾伍萬元（￥1150000元）。目前死者家屬情緒穩定, 該起事故未造成社會不穩定因素。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　（一）人員傷亡情況

　　此次事故造成2人死亡，沒有其他人員受傷，死亡人員基本情況如下：

　　陳**，男，漢族，1970年8月出生，已婚，身份證號：442530197008******，戶籍地廣東省陸豐市橋沖鎮溪碧村后園八巷3號。是橋沖鎮溪碧村積水疏通搶險救災工程現場負責人，因獨立磚墻倒塌被壓后經陸豐市人民醫院急救人員搶救無效死亡。

　　張*，男，漢族，1933年6月出生，已婚，身份證號：442530193306******，戶籍地廣東省陸豐市橋沖鎮溪碧村村西一巷14號。為橋沖鎮溪碧村赤姑池四巷3號的屋主，因獨立磚墻倒塌被壓當場死亡。

　　（二）直接經濟損失情況

　　此次事故造成直接經濟損失約115萬元。

　　四、事故發生原因和事故性質

　　經調查組人員詢問現場人員情況以及專業技術人員現場勘查和查閱相關資料，認定該事故的發生有如下原因：

　　（一）事故直接原因

　　該次事故的直接原因是陳**在組織施工前，未對作業場所及周邊的安全風險進行評估排查^［］，盲目在基礎長期受雨水浸泡、年久失修的獨立磚墻旁邊開挖排洪溝，引起墻體重心偏移倒塌,致陳**、張*被壓死亡。

　　（二）事故間接原因

　　獨立磚墻（俗稱照壁）年久失修，且處于低洼地段, 6月上旬大量降雨致使磚墻基礎長期受雨水浸泡, 造成地基松軟，形成向巷道一側的偏心，但不排除受外力影響(破碎水泥巷道和挖排洪溝)導致磚墻加速倒塌。

　　（三）事故原因分析

　　1.施工負責人陳**在作業前未組織制定施工方案，并經村兩委同意，盲目在不具備安全生產條件的情況下冒險施工。

　　2.施工負責人陳**未對作業人員進行安全生產教育和培訓^［］，施工作業前未進行安全技術交底，導致施工人員不具備必要的安全生產知識，不了解事故應急處理措施。

　　3.施工現場安全管理混亂，陳**、屋主張*安全生產意識淡薄，違規在施工現場逗留聊天。

　　（四）事故性質

　　經調查認定，“6·11”橋沖鎮溪碧村墻壁倒塌事故是一起一般生產安全責任事故。

　　（五）事故暴露的問題

　　1.陳**作為工程實際負責人，未履行現場管理職責，安全管理工作混亂，未對作業人員進行安全生產教育和培訓^［］，在作業前未對施工現場進行隱患排查^［］, 未進行安全技術交底，安全生產意識淡薄，在未確認作業場所安全且未佩戴勞動防護用品^［］的情況下直接進入施工場所。

　　2.林**作為工程承攬人，未明確安全生產責任，未到崗，安全生產管理職責履行不到位^［］。

　　3.橋沖鎮溪碧村對村內施工作業現場存在的問題失察，對施工隊伍違規作業、違規施工，未能及時制止。

　　五、事故責任的認定以及對事故有關人員和相關單位的處理建議

　　（一）對事故有關人員的責任認定及處理建議

　　1.陳**，作為工程的實際負責人未履行現場管理職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第三十八條、第五十四條的規定，對事故的發生負有主要責任。鑒于其在該起事故中死亡，免予追責。

　　2.林**，作為工程的承攬人未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故發生負有不可推卸的管理責任。建議由市應急管理局依據有關法律法規規定對其實施行政處罰^［］。

　　（二）對事故相關單位的責任認定及處理建議

　　溪碧村對村內施工作業現場存在的問題失察，建議責成溪碧村村委向橋沖鎮人民政府作出書面檢討。同時，建議橋沖鎮人民政府在全鎮范圍內對溪碧村村委進行通報批評。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　（一）溪碧村積水疏通搶險救災工程承攬人林**要深刻吸取“6·11”事故教訓，加強對《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的學習，切實提高安全生產意識，杜絕類似事故再次發生。

　　（二）橋沖鎮溪碧村村委要認真吸取這次事故教訓，深入查擺安全生產工作中存在的問題，加大對村內施工工程的監督力度，對施工隊伍違規作業、違規施工，堅決予以制止，并督促其采取有效措施及時消除事故隱患，防止類似事故再次發生。

　　（三）橋沖鎮有關部門要進一步加強對轄區內各類建設活動的指導，研究制定有針對性的工作措施，針對工作中的薄弱環節，立即采取有效措施予以整改，預防和減少類似事故發生。

陸豐市“6·11”橋沖鎮溪碧村墻壁倒塌事故調查組

　　2020年7月28日 

［1］《中華人民共和國安全生產法》第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；

［2］《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

［3］《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

［4］《中華人民共和國安全生產法》第三十八條 生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。

［5］《中華人民共和國安全生產法》第五十四條 從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

［6］《中華人民共和國安全生產法》第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；（七）及時、如實報告生產安全事故。

［7］《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

［7］《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；